** Pécsi Tudományegyetem,
Természettudományi Kar, Neurobiológiai Intézet.
* Pécsi Tudományegyetem Általános
Orvostudományi Kar, Idegsebészeti Klinika.
***Pécsi Tudományegyetem Általános
Orvostudományi Kar, Ideggyógyászati Klinika
****Szigetvári Kórház
Ideggyógyászati Osztály
A Pécsi Idegsebészeten 2002. január
óta nyílott lehetőség arra, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár
pályázaton elnyert támogatásával mély agyi stimulátor (DBS) beültetéseket
végezzünk különböző eredetű mozgászavarok kezelésére. A felmerülő igények
jelenleg meghaladják rendelkezésünkre álló keretet. Példaként említenénk meg
azt, hogy 2000-ben 80, 2001-ben, 60 esetben alkalmaztunk stereotaxiás (ablatív)
műtétet mozgászavarok kezelésére. Ugyanakkor a jelenlegi OEP keret évente
mindössze 10 db egyoldali, vagy 5 db kétoldali stimulátor beültetésre nyújt
lehetőséget. A modern funkcionális idegsebészeti tapasztalatok, és a nemzetközi
tanulmányok arra utalnak, hogy amennyiben a betegnél a tünetek mindkét oldalon
fennállnak, úgy a DBS módszer az elsődleges műtéti választás. Ismeretes, hogy a
legtöbb mozgászavar a szervezet egészét érinti, mindemellett túlnyomórészt
progresszióval járó kórképekről van szó, ami újabb tünetek kialakulását
vonhatja magával. Ilyen esetekben kizárólag a neuromodulációs technikával
tudjuk uralni a tüneteket. További problémát jelent az is, hogy az ablatív
műtétek csak egy oldalon végezhetők el jelentősebb morbiditás nélkül. A
bilaterális ablációs műtét morbiditási kockázata ugyanis közel tízszer
magasabb, mint az unilaterális beavatkozások esetében.
A fenti szakmai körülményeket, és az
OEP biztosította anyagi lehetőségeket mérlegelve egyelőre olyan kompromisszumos
megoldásra kényszerültünk, amellyel a műtéti morbiditást is minimalizáljuk,
ugyanakkor igyekszünk minél több beteg számára DBS-t biztosítani.
Eszerint féloldali tünetet okozó,
nem progresszív betegségek esetén ablatív műtétet alkalmazunk. Kétoldali
tüneteket okozó, főként progresszióval járó kórképek (pl. Parkinson-kór) esetén
kombinált műtéti megoldást (egyik oldali ablatív, másik oldali DBS) végzünk.
További fontos mérlegelési szempont
tárgyát képezi a betegek életkora is. Fiatal beteg részére mindenképpen a jól
modulálható DBS módszert tanácsoljuk, még olyan áron is, hogy esetleg várakozás
után kerüljenek operációra.
Az eltelt egy év során az alábbi
kórképek képezték a DBS beültetés indikációját:
Parkinson-kór, essentialis tremor,
posttraumás tremor, dystonia.
Valamennyi beteg -a már tűrhetetlen
tünetek miatt- megelőzően féloldali ablatív műtéten esett át. Mindössze egy
betegnél végeztünk kétoldali DBS beültetést, akinél a korábbi ablatív műtét nem
járt eredménnyel.
Essentialis, valamint posttraumás
tremor esetén a célpontokat a thalamus nucleus ventrális intermediusában (Vim)
jelöltük ki. Parkinson-kóros betegeknél a korábbi ablációt a globus pallidus
pars internus (Gpi) végeztük el, míg a DBS-t az ellen oldalon a nucleus
subthalamicusba (STN) implantáltuk. Dystonia esetén az ablatív és stimulációs
módszer esetén is a Gpi volt a választott célpont.
A műtétek eredményességét
nemzetközileg standardizált klinikai tesztek (UPDRS, Fahn stb.), valamint
műszeres, elektorfiziológiai módszerek (tremoranalysis, accelerometria,
rekcióidőmérés, kognitív potenciálok) segítségével értékeltük. Valamennyi
esetben részletes neuropsychológiai tesztvizsgálatok is történtek. (Az eddigi
tapasztalok eredményeiről részletesen a poszterszekcióban Kellényi Lóránt,
Kovács Norbert, és Kosztolányi Péter számolnak be.)
A heterogén betegségcsoportok és a
kis számú eset ismeretében statisztikai analízis végzésére még nem nyílott lehetőség.
Eddigi tapasztalataink megfeleltek a várakozásoknak. (A klinikai tünetek
javulásáról videó demonstrációban számolunk be.) A legfontosabb körülmény
azonban mégis az volt, hogy a tünetek visszaszorításával párhuzamosan nem
lépett fel műtét okozta morbiditás. Mindössze egy beteg esetében (posttraumás tremor) következett be
elektróda elmozdulásnak köszönhető tüneti kiújulás (a műtét után egy hónappal),
ami azonban elektróda repozicionálást követően ismét megszűnt.
A műtéti célpontok minden esetben a
tünetek ismeretében határozandók meg. A globus pallidus (Gpi) ablációja
elsődlegesen az L-dopa indukált dyskinesis, valamint a rigiditás
megszűntetésére alkalmazgató, de mérsékli az “on-off” fluctuatiókat, a tremort,
és rövidíti az off periódusokat is (Laitinen).
A thalamus nucleus ventralis
intermediusban (Vim) végzett abláció a tremor és a rigiditás oldására
alkalmazható.
Tapasztalatok szerint a bilaterális
STN stimuláció után egy évvel a substitúciós kezelés megszűntethető.
Különféle kóreredetű tremorok:
Elsősorban essentialis, familiáris
tremorok csillapítására alkalmazható a DBS kezelés. Ugyanakkor kedvező
tapasztalatokról számolnak be sclerosis multiplex, posttraumás és stroke
eredetű tremorok, sőt izolált fejtremorok kezeléséről is. Ilyen esetekben az
elektódát a thalamus Vim magjába ajánlott beültetni.
Dystoniák:
Az ablatív műtétek heterogén
eredményeit követően a DBS alkalmazása jelentős javulást eredményezett a
dystoniák csillapításában. A tapasztalatok arra utalnak, hogy a Gpi stimuláció
kedvezően befolyásolja a dystoniás tüneteket. Különösen a genetikailag bizonyítható
DYT1 kromoszóma rendellenességhez kötött dystoniák esetében remélhető jó
eredmény a DBS kezeléstől.
Saját tapasztalatok:
Essentialis tremor esetén a korábbi ablatív műtét után a tremor visszatérése volt
megfigyelhető, ezért erre az oldalra, majd ezt követően az ellen oldalra is
DBS-t ültettünk be. Teljes tremorsupressiót sikerült elérni mindkét oldalon. A
stimulátor végleges beállítása csak számos próbálkozás után volt lehetséges,
ugyanis megfigyelésünk szerint az egyik oldali DBS beállítását követő tremor
csillapodás után az ellen oldali tünetek felerősödtek. E körülménynek
köszönhetően váltakozó oldalisággal kellett az impulzusgenerátor (IPG) értékeit
addig korrigálni, míg végül a tünetmentességet sikerült elérni. Míg az ablatív
műtét után átmeneti dysarthria volt megfigyelhető, a DBS beültetések után nem
tapasztaltunk morbiditást múló jelleggel sem.
Parkinson-kóros
betegeknél a tremor, rigiditás, hypokinesis, fluctuációk, valamint
levodopa-indukált dyskinesisek uralták a klinikai képet. Valamennyi beteg
megelőzően ablatív műtéten esett át. A laesiók célpontját a tünetek
dominanciára függvényében állapítottuk meg:
Tremor dominancia esetén a Vim-ben,
rigiditás, hypokinesis, fluctuációk, valamint levodopa- indukált dyskinesisek
esetén a Gpi-ben végeztünk ablációt. A tünetek féloldali csillapodását
észleltük. Az ellenoldali tünetek csillapítására a kontralaterális oldalra
minden esetben az STN-be implantáltuk az elektródát. Egy beteg esetében a
dyskinesis már a stimulációs hatásra megszűnt, egy másik esetben csak a
substitúciós dózis csökkentését követően. A betegek rigiditása, tremora
valamennyi esetben megszűnt, mozgásdinamikájuk javult. Morbiditás az itt
alkalmazott kombinált műtéti megoldás után sem lépett fel. A tesztstimulációs
értékekre beállított IPG értékeken nem kellett változtatni.
Axiális és cervico-brachiális
eloszlású primer dystoniás beteg
esetén szintén kombinált műtéti megoldást végeztünk. A féloldali Gpi ablációt
követően a contralaterális végtagok dystoniája ugyan csillapodott, de az
axiális componens változatlan maradt. Ezt követően az ellenoldali Gpi-be
implantált DBS hatására az axiális tünetek fokozatosan, 24 órás latenciával
kezdtek mérséklődni. A tesztingerléshez alkalmazott értékekhez, és aktivált
elektróda configurációhoz képest a végleges beültetés után számos correkcióra
kényszerültünk. Végeredményben a DBS beültetést követően morbiditás nélkül
sikerült jelentős, de nem teljes tüneti supressziót elérni (videó
demonstráció). Megjegyeznénk, hogy a dystoniák esetében az az általános
megfigyelés, hogy a tünetek nem azonnal a DBS aktiválásakor kezdenek
mérséklődni, hanem napokkal, sőt csak hónapokkal később.
A nemzetközi megfigyelésekkel
megegyezően az eddigi saját tapasztalataink is arra utalnak, hogy a mély agyi
stimulátor alkalmazása a korrekten felállított klinikai dignózis, és helyes
betegkiválasztás esetén jelentős tüneti javulást eredményez a mozgászavarokban
szenvedő betegek számára. A bilaterális stimulációs módszer lényegesen
alacsonyabb morbiditási kockázattal jár, mint az ablatív műtétek esetében. A
jövőben végzendő műtéteknél a neurostimulációs módszert fogjuk előnyben
részesíteni.
1.,Pahwa R, Wilkinson S, Smith RN, Lyons K, Miyawaki E, Koller WC (1997):
High-frequency stimulation of the globus pallidus for the
treatment of Parkinson’s
disease.
Neurology 49: 249-253.
2., Ghika J,
Villemure JG, Frankhauser H, Favre J, Assal G, Dhika-Schmid F (1998):
Efficiency and safety of bilateral contemporaneous pallidal
stimulation in levodopa-
responsive patients with Parkinson's disease with severe
motor fluctuation: a 2-year
follow-up review.
J.Neurosurg. 89: 713-718.
3., Bejjani B, Damier
P, Arnulf I, Bonnet AM, Vidailhet M, Dormont D, Pidoux B,
Cornu P, Marsault C, Agid Y (1997): Pallidal stimulation for
Parkinson’s disease:
two targets?
Neurology 49: 1564-1569.
4., Tronnier VM,
Fogel W, Kronenbuerger M, Steinvorth S (1997): Pallidal stimulation:
an alternative to pallidotomy?
J. Neurosurg. 87: 700-705.
5., Limousin P,
Pollak P, Benazzouz A, Hoffmann D, Francois J (1995). Effect on
parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic
nucleus stimulation.
Lancet 345: 91-95.
6., Limousin P,
Pollak P, Hoffmann D, Benazzouz A, Perret JE, Benabid AL (1996):
Abnormal involuntary movements induced by subthalamic
nucleus stimulation in
parkinsonian patients.
Mov Disord 3: 231-235.
7., Hutchinson WD,
Allen RJ, Opitz H, Levy R, Dostrovsky JO, Lang AE, Lozano AM
(1998): Neurophysiological identification of the subthalamic
nucleus in surgery for
Parkinson’s disease.
Ann Neurol 44: 622-628.
8., Kumar R, Lozano
AM, Kim YJ, Hutchinson WD, Sime E, Halket E, Lang AE (1998):
Double-blind evaluation of subthalamic nucleus deep brain
stimulation in advanced
Parkinson’s disease.
Neurology 51: 850-855.
9., Limousin P,
Greene J, Pollak P, Rothwell J, Benabid AL, Frackowiak R (1997):
Changes in cerebral activity pattern due to subthalamic
nucleus or internal pallidum
stimulation in Parkinson’s disease. Ann Neurol 42: 283-291.
10.,Kunar R, Lozano AM, Montgomery E, Lang AE (1998):
Pallidotomy and deep brain
stimulation of the pallidum and subthalamic nucleus in
advanced Parkinson’s disease.
Mov Disord 13: 73-82.
11., Charles PD, Van-Blercom N, Krack P., Lee SL, Xie J,
Besson G, Benabid AL., Pollak P.
Predictors of effective bilateral subthalamic nucleus
stimulation for PD.
Neurology, 2002 Sep 24; 59(6): 932-4.
12., Moro E, Esselik RJA, Xie J, Hommel M, Benabid AL,
Pollak P.
The impact on Parkinson's disease of electrical parameter
settings in STN stimulation
Neurology, 2002 Sep 10; 59(5): 706-13.